Эмболия – закупорка сосуда тромбом или другими массами (опухолевые клетки, инородные тела, жировые и воздушные эмболии), с последующей ишемией тканей, приводящей к инфаркту органа или гангрене конечности.
Наиболее часто ветеринарные врачи встречаются с артериальной тромбоэмболией (АТЭ) у кошек. Примерно в 70 % случаев тромб локализуется в брюшной аорте, в 14 % в артериях грудных конечностей, в 12 % в дистальных сосудах тазовых конечностей. Мало данных, возможно, эти случаи недооценены, по отношению к тромбоэмболии почечных артерий и сосудов головного мозга.
Причина такой патологии обычно кроется в заболевании, приводящем к расширению левых камер сердца, где образуется тромб (обычно ушко левого предсердия). В основе формирования тромба лежит снижение скорости кровотока, гиперкоагуляция крови и эндотелиальная дисфункция.
В мае 2016 ветеринарную клинику «Свой доктор» поступил кот Макс породы Британская голубая 5 лет. С жалобами владельца на беспокойство и отсутствие опоры на переднюю левую лапу, которые он обнаружил у питомца, когда пришел домой после работы.
При осмотре пациента отмечено: беспокойство, одышка, отсутствие опороспособности на левую грудную конечность, цианоз подушечек, снижение температуры и отсутствие пульса на поврежденной конечности.
Характерная клиническая картина позволяет поставить предварительный диагноз: Тромбоэмболия плечевой артерии. Дифференциальный диагноз проводится с травмой и повреждением нервных стволов. Основные отличия при тромбоэмболии это отсутствие пульса, цианоз и снижение температуры на поврежденной конечности – результат нарушения кровотока.
Прогноз при артериальной тромбоэмболии АТЭ осторожный, однако, выживаемость по некоторым данным может достигать 40 %. Повышает вероятность неблагоприятного исхода низкая температура тела (в исследовании ниже 37о), высокое расположение тромба в брюшной аорте, на которое указывает поражение обеих тазовых конечностей, развитие отека легких, как следствие заболевания сердца.
Оказание первой помощи пациенту должно быть начато незамедлительно. Основное направление на первоначальном этапе: снижение боли и стресса, профилактика или лечение застойной сердечной недостаточности (Отека легких), ранее назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.
Для купирования боли при АТЭ эффективны препараты группы опиатов. Однако, данные препараты в ветеринарной практике малодоступны. В случаях с выраженным болевым синдром, сопровождающимся «маркерами неблагоприятного исхода» (гипотермией, обширным повреждением, застойной сердечной недостаточностью), при отсутствии адекватного обезболивания, для уменьшения страданий, целесообразно эвтаназировать животное.
При осмотре кота было выявлено беспокойство, однако признаков острого болевого синдрома не отмечено. В нашем случае, пациенту была назначена седативная терапия. В связи с умеренной одышкой выполнялась оксигенация. Максу был сделан фуросемид в дозе 1 мг/кг однократно. Мочегонные препараты у кошек с ТЭА должны применяться с осторожностью, т.к. обезвоживание приводит к снижению реологических свойств крови и ухудшению состояния, вызванного тромбоэмболией.
Для мониторинга состояния и оценки риска отека легких проводился контроль частоты дыхания и аускультация. В большинстве случаев, эти простые методы, в совокупности с клинической картиной, позволяют диагностировать отек легких с высокой точностью, не прибегая к рентгенологическому исследованию. Для снижения стресса важно на этом этапе обеспечить полный покой животному и по возможности отложить диагностические процедуры (ЭХОкг, рентгенографию, взятие проб крови). Желательно пациентов с тромбоэмболией оставлять на стационарное наблюдение, т.к. осложнения могут развиться в любой момент. В нашем случае, в течение 3 часов наблюдения в клинике, животное оставалось стабильным, и, по настоянию владельца, было отпущено домой. Максу была назначена антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, рекомендовано обращение к кардиологу. Хозяину кота разъяснены риски, возможные последствия и план действий в случае ухудшения.
Тромболитическая терапия, направленная на растворение тромба, в нашем случае не проводилась. В настоящее время нет достоверных данных, показывающих значимое снижение смертности пациентов в случае применения тромболитиков (Стрептокиназа, Альтеплаза) и без них. Кроме того, данная терапия требует постоянного нахождения пациента в ОРИТ и мониторинга состояния. Осложнения связаны, в основном, с синдромом реперфузии, когда метаболиты из ишемизированной ткани поступают в основной кровоток, вызывая нарушения функции почек, аритмии, что приводит к жизнеугрожающим состояниям. В настоящее время Российским кардиологическим обществом приняты рекомендации, согласно которым, тромболитическая терапии осуществляется не позже 6 ч с момента тромбоэмболии артерии.
В отличие от тромболитиков, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, направленная на профилактику роста образовавшегося и появления новых тромбов, назначается как можно раньше.
К антикоагулянтам прямого действия, т.е. воздействующим непосредственно на факторы противосвертывающей системы крови, относят гепарины. В настоящее время предпочтение отдается низкомолекулярным (фракционированным) гепаринам – Надропарин, Эноксапарин, Дальтепарин. По сравнению с обычным (нефракционированным) гепарином, эти препараты имеют рад преимуществ: показывают более длительное действие, высокую биодоступность, при этом нет необходимости в постоянном лабораторном контроле. Максу назначен Фраксипарин (ДЕ Надропарин) 100 МЕ/кг каждые 12 ч.
Непрямые антикоагулянты, действуют опосредованно через печень, где угнетают факторы свертывания крови. К ним относят Варфарин. Применение данного препарата связано с высоким риском кровотечения, поэтому его применяют с осторожностью, только под лабораторным контролем.
К антиагрегантам относят препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, тормозящие их склеивание. К наиболее известным антиагрегантам относят ацетилсалициловую кислоту. В настоящее время, рекомендуется ранее назначение комбинации ацетил салициловой кислоты с другим препаратом этой же группы – Клопидогрелем. В дозах Ацетилсалициловая кислота: 5 мг/кг каждые 72 ч и Клопридогрел: 18,75 мг на животное 1 раз в день.
Через день, Макс был осмотрен кардиологом. Состояние кота оценено как стабильно тяжелое, на пораженную конечность кот не опирался, пульс не пальпировался, был выражен отек конечности и цианоз подушечек пальцев, поврежденная лапка значительно холоднее здоровой.
При Эхокардиографическом исследовании выявлена выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренное расширение левого предсердия, гипоэхогенное образование, предположительно тромб в ушке левого предсердия. Установлен диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия. Назначен дополнительно Ингибитор АПФ.
Рис. Тромб в ушке расширенного левого предсердия
В дальнейшем наблюдалось постепенное восстановление функции поврежденной конечности: к 3 суткам ощущался слабый пульс и повышение местной температуры, хотя лапа была все еще холоднее здоровой. Так же на 3 день отмечено улучшение общего состояния, увеличение аппетита, владелец заметил, что Макс пытается умываться правой лапой. К 14 дню отек спал полностью. Кот начал наступать на конечность, но оставалась хромота.
Фраксипарин был отменен к 10 дню заболевания. Ацетилсалициловая кислота и Клопидогрел будут применяться пожизненно, для профилактики дальнейшего тромбообразования. Кардиологом назначены препараты группы ИАПФ и β-блокаторов.
В заключение можно отметить, что тромбоэмболия сама по себе тяжелое заболевание с осторожным, часто неблагоприятным исходом. Максу удалось сохранить жизнь и восстановить функцию конечности, но у него остается заболевание сердца – Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), которая и привела к тромбоэмболии. ГКМП, к сожалению, неизлечимое заболевание. Животному необходимо пожизненное наблюдение у кардиолога и лечение.
Вереникина Светлана Николаевна
Ветеринарный врач - кардиолог, специалист УЗД
Кандидат ветеринарных наук