16.12.2016 на прием к нефрологу была направлена кошка - самка, кастрированная, британской породы в возрасте 3,5 лет с жалобами на частое мочеиспускании, в том числе в неположенном месте на протяжении более 1 года. Также владельцы отмечали периодическую рвоту 1 раз в 1 - 2 недели. При обращении ранее к врачам была выписана промышленная диета с низким содержанием белка, направленная на поддержание функции почек. К сожалению, владельцы не четко соблюдали диету, регулярно кошка получала дополнительно мясо к промышленному рациону. Жажда по субъективные оценки владельцев в течение всей жизни повышена. Интересным фактом, который выяснился в процессе сбора анамнеза, - была проведена овариогистерэктомия по белой линии живота предположительно с июня 2015 года в сторонней клинике, спустя полгода после операции начались клинические симптомы с дизурией, которые не проходят по сей день.
Похудела с 4,6 до 3,2 кг за 1 - 1,5 года
При клиническом обследовании произошло мочеиспускание малой порцией мочи с признаками макрогематурии. Также владельцы отмечали, что кошка все более и более агрессивно ведет себя на приеме.
Общее состояние средней тяжести, кахексии не выявлено. Видимые слизистые оболочки бледно - розовые. СНК 1 секунда. ЧСС - 95 уд в мин. Трахеальный рефлекс отрицательный (норма). Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. ЧДД - 37 в мин
Сердечный толчок локализован, тоны ясные. Шумы отсутствуют. Пульс хорошего наполнения, мягкий, дефицита нет. Шерстый покров сухой, линька. Ротовая полость - без язв и запаха мочевины. Глаза и уши - чистые. Реакция зрачков на свет удовлетворительная. Поверх л/у - не увел. Брюшная стенка мягкая, б/болезненная. Правосторонняя нефромегалия, почка правая округлой формы, левая - бобовидной.
По результатам ультразвукового исследования, проведенного на приеме, выявлено: эхопризнаки уролитиаза, цистита. Гидронефроз 4 степени правой почки с потерей кровоснабжения тканей почки, дилатация правого мочеточника на всем протяжении, не исключена обструкция правого мочеточника в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Признаки левостороннего пиелонефрита, незначительной реномегалии левосторонней.
 |
 |
| гидронефроз 4 степени. Правая почка |
дилатация правого мочеточника. Визуализируется дистальный отдел мочеточника. |
По анализам крови и мочи, которые были сданы непосредственно перед приемом, можно говорить об отсутствии азотемии, гипонатриемии по б/х анализу крови, общий анализ крови с повышением СОЭ и лейкоцитами на верхней границе нормы. Основные изменения были зафиксированы в анализе мочи - лейкоцитурия, бактериурия, билирубинурия, гематурия, высокое содержание в моче клеток почечного эпителия, что говорит за сильный воспалительный процесс на всех отделах мочевыделительной системы.
- Общий белок: 66.2 g/l [ < 57 | 78 > ]
- Альбумин: 37.7 g/l [ < 29 | 39 > ]
- Глобулин: 28.5 g/l [ < 28 | 39 > ]
- * Глюкоза: 6.96 mmol/l (разница: 0.1599) [ < 3.3 | 6.8 > ]
- Мочевина: 8.62 mmol/l [ < 5.4 | 15 > ]
- Креатинин: 150 мкмоль/л [ < 50 | 160 > ]
- Фосфор: 1.82 mmol/l [ < 1.3 | 2.5 > ]
- Кальций: 2.16 mmol/l [ < 2 | 2.5 > ]
- Кальций (iСа) ионизированный: 1.16 mmol/l [ < 1.1 | 1.4 > ]
- Калий: 5.387 mmol/l [ < 3.6 | 5.5 > ]
- * Натрий: 141 mmol/l (разница: -4) [ < 145 | 158 > ]
- * Магний: 0.7 mmol/l (разница: -0.1) [ < 0.8 | 1.2 > ]
- Хлор: 122.5 mmol/l [ < 107 | 129 > ]
- WBC Лейкоциты: 15.9 10^9/l [ < 5.5 | 18 > ]
- RBC Эритроциты: 8.99 10^12/л [ < 6 | 9 > ]
- HGB Гемоглобин: 131 g/l [ < 100 | 180 > ]
- НСТ Гематокрит: 38.7 % [ < 32 | 50 > ]
- PLT Тромбоциты: 304 g/l [ < 100 | 400 > ]
- * СОЭ Скорость оседания эритроцитов: 20 мм/ч (разница: 14) [ < 1 | 6 > ]
- Базофилы: 0 % [ < 0 | 0 > ]
- Эозинофилы: 4 % [ < 0 | 5 > ]
- Юные нейтрофилы: 0 - [ < 0 | 1 > ]
- * П/яд. Нейтрофилы: 0 % (разница: -3) [ < 3 | 6 > ]
- С/яд. Нейтрофилы: 66 % [ < 35 | 75 > ]
- Лимфоциты: 30 % [ < 25 | 55 > ]
- * Моноциты: 0 % (разница: -1) [ < 1 | 5 > ]
- Кровепаразиты: Не обнаружены
- Цвет мочи - макроскопически: Желто-розовая
- Прозрачность - макроскопически: мутная
- Относительная плотность: 1.035 p [ < 1.02 | 1.04 > ]
- величина рН - по тест-полоске: 6 - [ < 5.5 | 7 > ]
- Белок (Protein) по тест-полоске: 2,0 г/л
- Глюкоза (Glucose) по тест-полоске: 14 ммоль/л (+++)
- Кетоны (Ketone) по тест-полоске: отсутствуют
- Билирубин (Bilirubin) по тест-полоске: следы
- Уробилиноген (Urobilinogen) по тест-полоске: норма
- Кровь (Blood) / Гемоглобин (Hemoglobin) по тест-полоске: 50 эри/мкл (+++)
- Эпителий плоский (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-3 в поле зрения
- Эпителий переходный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-3 в поле зрения
- Эпителий почечный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-3-2 в поле зрения
- Лейкоциты в моче (в осадке в поле зрения) - микроскопически: все поля, более 80 в поле зрения
- Эритроциты (в осадке в поле зрения) - микроскопически: все поля, измененные 50%
- Цилиндры гиалиновые (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 0 в поле зрения
- Цилиндры зернистые (в осадке в поле зрения - микроскопически: 0 в поле зрения
- Цилиндры другие (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 0 в поле зрения
- Цилиндроиды (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 0 в поле зрения
- Слизь (в осадке в поле зрения) - микроскопически: не значительно (+) (Отклонение)
- Бактерии (в осадке мочи) - микроскопически: кокки ++ в поле зрения , палочки + в поле зрения
- Кристаллы (в осадке мочи) - микроскопически: кристаллы билирубина в незначительном
В результате проведенных исследований можно говорить о следующих предварительных диагнозах:
Гидронефроз правосторонний; дилатация мочеточников; Мочекаменная болезнь; Обструкция правого мочеточника; Уролитиаз; Острое повреждение почек; Пиелонефрит; Цистит
Владельцам было рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство - нефрэктомия правосторонняя, диагностическая лапоротомия, цистотомия с удалением конкрементов и последующим исследованием химического состава конкремента.
Владельцам были озвучены высокие риски оперативного вмешательство, но данные риски ниже, чем вред от патологических процессов, которые проходят в организме животного. Есть высокие шансы развития гнойного перитонита, острой почечной недостаточности с развитием олигурии/анурии.
До операции рекомендован курс антибиотика фторхинолонового ряда (бактериальный посев взять невозможно ввиду постоянной малой наполненности мочевого пузыря), стероидный противовоспалительный препарат в противовоспалительных дозах, кровеостанавливающий препарат.
22.12.2016 проведено кардиологическое обследование перед анестезией.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: На момент обследования ЭХО признаков патологии не выявлено.
23.12.2016 была проведена диагностическая лапаротомия, в результате которой обнаружено отсутствие яичников, тело и рогов матки, правый мочеточник был лигирован (предположительно во время ОГЭ 2015 года).
Произведена нефрэктомия правосторонняя, цистотомия с извлечением 5 конкрементов по 4 мм каждый. Операционная рана ушита послойно, наглухо.
 |
 |
 |
| Правая почка после нефрэктомии. При вскрытии почки обнаружено: гнойное содержимое всего объема почки, резкое истончение коркового вещества. | ||
Результаты анализа мочевого уролита: Уролит состоит из эпителиальных клеток +, эритроцитов +, кристаллов оксалатного типа
Кошка успешно перенесла операцию, в течение 5 дней наблюдалась в стационаре, проходила необходимую инфузионную терапию, был продолжен курс антибиотика фторхинолонового ряда
25.12.2016 контрольно пересдали анализы крови (на 3день после операции).
- Мочевина: 10.04 mmol/l [ < 5.4 | 15 > ]
- Креатинин: 80 мкмоль/л [ < 50 | 160 > ]
- Калий: 3.77 mmol/l [ < 3.6 | 5.5 > ]
- * Натрий: 158.8 mmol/l (разница: 0.8) [ < 145 | 158 > ]
- Хлор: 121.1 mmol/l [ < 107 | 129 > ]
- Кальций (iСа) ионизированный: 1.39 mmol/l [ < 1.1 | 1.4 > ]
Как мы видим - показатели работы почек в норме. Из анамнеза: кошка ест, пьет, активная, мочеиспускание частое, малыми порциями, макрогематурия не отмечается
26.12.2016 мною было планово осмотрено животное, выполнено контрольное ультразвуковое исследование: эхопризнаки цистита без наличия конкрементов, нефрита левой почки без пиелоэктазии.
Животное выписано из стационара с продолжением курса антибиотикотерапии, диетотерапии в домашних условиях. Контроль через 2 недели.
05.01.2017 плановое снятие швов.
12.01.2017 контрольные анализы крови и мочи
- * WBC Лейкоциты: 5.2 10^9/l (разница: -0.3) [ < 5.5 | 18 > ]
- RBC Эритроциты: 7.17 10^12/л [ < 6 | 9 > ]
- HGB Гемоглобин: 117 g/l [ < 100 | 180 > ]
- PLT Тромбоциты: 284 g/l [ < 100 | 514 > ]
- СОЭ Скорость оседания эритроцитов: 6 мм/ч [ < 1 | 6 > ]
- * Базофилы: 1 % (разница: 1) [ < 0 | 0 > ]
- * Эозинофилы: 10 % (разница: 5) [ < 0 | 5 > ]
- Юные нейтрофилы: 0 - [ < 0 | 1 > ]
- * П/яд. Нейтрофилы: 0 % (разница: -3) [ < 3 | 6 > ]
- С/яд. Нейтрофилы: 59 % [ < 35 | 75 > ]
- Лимфоциты: 28 % [ < 25 | 55 > ]
- Моноциты: 2 % [ < 1 | 5 > ]
- Общий белок: 69.8 g/l [ < 57 | 78 > ]
- Альбумин: 37 g/l [ < 29 | 39 > ]
- Глобулин: 32.8 g/l [ < 28 | 39 > ]
- Глюкоза: 4.64 mmol/l [ < 3.3 | 6.8 > ]
- Мочевина: 6.63 mmol/l [ < 5.4 | 15 > ]
- Креатинин: 103 мкмоль/л [ < 50 | 160 > ]
- Фосфор: 1.76 mmol/l [ < 1.3 | 2.5 > ]
- Кальций: 2.35 mmol/l [ < 2 | 2.5 > ]
- * Кальций (iСа) ионизированный: 1.49 mmol/l (разница: 0.09) [ < 1.1 | 1.4 > ]
- Калий: 5.36 mmol/l [ < 3.6 | 5.5 > ]
- Натрий: 156.3 mmol/l [ < 145 | 158 > ]
- Магний: 0.94 mmol/l [ < 0.8 | 1.2 > ]
- Хлор: 116.4 mmol/l [ < 107 | 129 > ]
- Цвет мочи - макроскопически: Желтая
- Прозрачность - макроскопически: полная
- Относительная плотность: 1.034 p [ < 1.02 | 1.04 > ]
- величина рН - по тест-полоске: 6 - [ < 5.5 | 7 > ]
- Белок (Protein) по тест-полоске: 1 г/л (+++)
- Глюкоза (Glucose) по тест-полоске: отсутствует
- Кетоны (Ketone) по тест-полоске: отсутствуют
- Билирубин (Bilirubin) по тест-полоске: отсутствует
- Уробилиноген (Urobilinogen) по тест-полоске: отсутствует
- Кровь (Blood) / Гемоглобин (Hemoglobin) по тест-полоске: 25 эри/мкл (++)
- Эпителий плоский (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-1-2
- Эпителий переходный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 1-3-3
- Эпителий почечный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 1-0-1
- Лейкоциты в моче (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 10-15
- Эритроциты (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 5-10
- Цилиндры гиалиновые (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-1-3
- Цилиндры зернистые (в осадке в поле зрения - микроскопически: не обнаружены
- Цилиндры другие (в осадке в поле зрения) - микроскопически: не обнаружены
- Цилиндроиды (в осадке в поле зрения) - микроскопически: не обнаружены
- Слизь (в осадке в поле зрения) - микроскопически: не значительно (+)
- Бактерии (в осадке мочи) - микроскопически: кокки ++
- Кристаллы (в осадке мочи) - микроскопически: не обнаружены
13.01.2017 на контрольном приеме со слов владельцев кошка активная, аппетит лучше, чем до операции. Жажда ниже, чем до операции. Ест диетический корм. Мочеиспускание 6 - 8 раз в день большим объемом, чем это было ранее. Все назначения выполняют. Курс антибиотикотерапии окончен неделю назад.
При осмотре брюшная стенка мягкая, почка безболезненная. В тазовой полости резкая болезненность. При попытке пальпации мочевого пузыря - мочеиспускание. Моча без видимой крови.
Выполнено УЗИ МВС - признаки цистита. В локации правой почки визуализируется объемное рыхлое образование размером 6,8*12,6 мм (предположительно гемостатическая губка). Признаков острого воспаления левой почки нет. Пиелоэктазии нет. Признаки гломерулярной гипертензии (компенсаторно?). Конкременты в МВС отсутствуют
 |
 |
| левая почка | мочевой пузырь с утолщением стенки |
по анализам мочи - признаки воспалительного процесса, более характерного для нижних отделов МВС, микрогематурии.
Подтверждённый диагноз
мочекаменная болезнь (оксалаты); ХБП (доклинический этап); Цистит
Рекомендовано: Фосфомицин разово, далее контроль анализа мочи. При отсутствии улучшений - сдйать бактериальный посев мочи.
Диетотерапия - без изменений
22.01.2017
- Цвет мочи - макроскопически: Желтая
- Прозрачность - макроскопически: полная
- Относительная плотность: 1.04 p [ < 1.02 | 1.04 > ]
- величина рН - по тест-полоске: 5.5 - [ < 5.5 | 7 > ]
- Белок (Protein) по тест-полоске: 0,3 г/л (++)
- Глюкоза (Glucose) по тест-полоске: отсутствует
- Кетоны (Ketone) по тест-полоске: отсутствуют
- Билирубин (Bilirubin) по тест-полоске: отсутствует
- Уробилиноген (Urobilinogen) по тест-полоске: отсутствует
- Кровь (Blood) / Гемоглобин (Hemoglobin) по тест-полоске: отсутствует
- Эпителий плоский (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-4
- Эпителий переходный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 5-4-6
- Эпителий почечный (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 1 - 0
- Лейкоциты в моче (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 25-28
- Эритроциты (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 10-12
- Цилиндры гиалиновые (в осадке в поле зрения) - микроскопически: 2-3
- Цилиндры зернистые (в осадке в поле зрения - микроскопически: отс
- Цилиндры другие (в осадке в поле зрения) - микроскопически: отс
- Цилиндроиды (в осадке в поле зрения) - микроскопически: отс
- Слизь (в осадке в поле зрения) - микроскопически: не значительно (+)
- Бактерии (в осадке мочи) - микроскопически: кокки +++
- Кристаллы (в осадке мочи) - микроскопически: отс
На приеме 23.01.2017 владельцы отмечают, что кошка очень игривая, чего не было последние полгода, набрала с момента операции 500 г веса. Мочеиспускание 6 раз в день, без крови. Жажда в норме.
При физикальном обследовании в динамике мною отмечено отсутствие болезненности в тазовой полости, мочевой пузырь, как и прежде слабого наполнения, при более глубокой пальпации - мочеиспускание без видимой крови.
При повторном ультразвуковом исследовании наблюдается положительная динамика по толщине стенки мочевого пузыря 1,9 - 2,5 - 3,5 мм на слабо наполненный мочевой пузырь. Осадок трудно оценивать при таком слабом наполнении.
Так как по анализу мочи сохраняются признаки лейкоцитурии, гематурии и наличия активного клеточного осадка было принято решение сдать бактериальный посев мочи на исследование для правильного ведения данного пациента в дальнейшем.
На данный момент мы ждем результата бактериального посева. Кошка получает рацион, направленный на предотвращение образования повторно уролитов оксалатного типа. Владельцы предупреждены, что прогнозы осторожные относительно продолжительности жизни кошки.
В данном клиническом случае мы видим сразу несколько заболеваний у кошки: мочекаменную болезнь оксалатного типа (вероятно, врожденную патологию); неудачно проведенную оваригистерэктомию в анамнезе, а как следствие длительно протекающая бактериальная инфекция мочевыделительной системы.