Авторы статьи:
Позябин С.В., Шилыковская Е.А.
Повреждения органов брюшной полости в целом и печеночнобиллиарной системы в частности является одной из актуальных проблем современной ветеринарной хирургии. Известно, что от 3 до 10% всех случаев закрытых механических повреждений брюшной полости у собак приходится на травмы печени и желчевыводящей системы. Как правило, разрывы и надрывы печени и желчных протоков происходят одновременно, однако, в исключительных случаях, нарушение целостности желчевыводящих протоков может происходить и без травмы печени. Диагностика и лечение такой патологии достаточно сложны и требуют для ветеринарного специалиста знаний не только в области хирургии, но и анатомии и физиологии.
К специфическим органическим веществам, входящим в состав желчи, относят желчные пигментные и желчные кислоты. Желчные пигменты это билирубин и биливердин. В желчи млекопитающих есть холевая, гликохолевая, хенодезоксихолевая, таурохолевая кислоты, в состав желчи, кроме желчных кислот и пигментов, входят холестерин, фосфатиды, омыленные и свободные жиры, продукты распада белков, натриевые, калиевые, кальциевые соли, соли угольной, фосфорной и других кислот.
Между гепатоцитами, образующими дольки, расположены желчные протоки (ductuli biliferi), которые впадают в междольковые протоки, а те, в свою очередь, формиру¬ют два печеночных протока, выходящих из каждой доли: правый (ductus hepaticus dexter) и левый (ductus hepaticus sinister). Сливаясь, эти протоки формируют общий печеночный проток (ductus hepa¬ticus communis). Желчный пузырь (рис.1) представляет со¬бой резервуар для желчи, в котором желчь сгуща¬ется в 35 раз, поскольку ее вырабатывается боль¬ше, чем требуется для процесса пищеварения. Цвет пузырной желчи у собак красножелтый.
Пузырь лежит на квадратной доле печени высоко от ее вентрального края и виден как с висцеральной, так и с диафрагмальной поверхностей. Пузырь имеет дно (fundus ves. felleae), тело (corpus ves. felleae) и шейку (collum ves. felleae). Из пузыря берет начало пузырный проток (ductus cysticus), в котором нахо¬дится спиральная складка (plica spiralis). В результате слияния пузырного протока и общего печеночного протока формируется общий желчный проток (ductus choledochus), который открывается в Sобразную извилину двенадцатиперстной кишки рядом с протоком поджелудочной железы (общий желчный проток и проток поджелудочной железы заключены в печёночнопанкреатическую ампулу) на вершине боль¬шого сосочка двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major). Желчный проток находится в печёночнодвенадцатиперстной связке. В месте впадения в кишку проток имеет сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) (т. sphincter ductus choledochi). Благодаря наличию сфинктера желчь может поступать непосредственно в кишечник (если сфинктер открыт) или в желчный пузырь (если сфинктер закрыт). Печёночный и пузырные протоки намного тоньше общего желчного и при любых механических повреждениях брюшной полости находятся в зоне высочайшего риска. Общий желчный проток защищён печёночнопанкреатической ампулой и печёночнодвенадцатиперстной связкой. Именно в связи с такой анатомией при механических повреждениях наиболее уязвимыми считаются печёночный и пузырные протоки. Сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) представляет собой довольно прочное мышечное образование и предохраняет данную область от многих механических повреждений.
Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. Открытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства (ятрогенными). Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие повреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника, селезёнки, т.к. эти органы имеют один связочный аппарат. Нарушения целостности возможны при желчекаменной болезни, врождённых аномалиях (например печёночнодвенадцатиперстной связки) и некоторых других патологиях.
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, гастротомии, резекции желудка и долей печени, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях изза воспалительных и рубцовых изменений в области шейки пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже – их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток.
Клинические признаки при нарушении целостности печеночных протоков непатогомоничны. Появляется болезненность в области брюшной стенки при пальпации и даже лёгком нажатии, болезненность сохраняется первые 35 дней после получения травмы. Это связано с раздражающим действием желчи, которая, попадая в брюшную полость, вызывает раздражающее действие на брюшину и серозные оболочки органов брюшной полости, вызывает асептический перитонит. В желудочнокишечном тракте отсутствует перистальтика. У животного наблюдается рвота, это происходит изза раздражающего действия желчи на серозные оболочки желудка. В дальнейшем эти реакции ослабевают, перистальтика может восстанавливаться. Одним из основных клинических признаков является появление белого кала, обусловленного отсутствием желчных пигментов, и только при проявлении данного признака можно поставить окончательный диагноз на нарушение целостности желчных протоктов.
При диагностике основным методом для постановки диагноза является ультразвуковое обследование. При выполнении УЗИ важно обратить внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Необходимо помнить, что свободная жидкость в брюшной полости может наблюдаться при асците, внутреннем кровотечении, разрыве мочевого пузыря и некоторых других патологиях. Кроме того, важно знать, что при разрыве какоголибо протока желчный пузырь визуализируется, сохраняя полунаполненную форму за счет толщины своих стенок, затрудняя тем самым диагностику нарушения целостности внепеченочных потоков. Рентгенодиагностика не является информативной при данной патологии. Основным методом постановки окончательного диагноза является абдоминоцентез, который выполняется по медианной линии в предпупочной области. При разрыве желчевыводящих путей пунктат представляет собой большое количество желчи, смешанной с транссудатом бурого цвета с характерным запахом.
Оперативное лечение направлено на восстановление целостности желчевыводящих протоков, а при невозможности восстановления желчного пузыря – холицистоэктомии. Критерии выбора техники операции обусловлены не только важностью сохранения протоков, но и надежностью анастомозов и швов для предотвращения повторного попадания желчи в брюшную полость. При небольшом разрыве повреждённый участок протока ушивается любым двухэтажным кишечным швом. Если происходит полный разрыв протоков, то применяют технику наложения анастомоза «стыквстык». Перед выполнением такого оперативного приема необходимо обновить края разрыва протока, отрезав воспаленные участки на расстоянии 23 мм от края разреза. В области Sобразного изгиба двенадцатиперстной кишки производят небольшой разрез, через который вводят катетер, в диаметре чуть меньше повреждённого протока. После накладывают анастомоз двухэтажным швом. Катетер удаляют, разрез в двенадцатиперстной кишке ушивают. Для повышения надежности шва и ускорения сроков заживления область наложения анастомозов прикрывают сальником, который фиксируют 23 стяжками рассасывающейся нити.
Если повреждения желчного пузыря не позволяют восстановить его полностью или существует риск некроза стенки пузыря, несостоятельности шва, выполняют холицистэктомию. После установки расширителя для брюшной полости и отведения в сторону квадратной и правой медиальной доли печени при помощи шпателя тело желчного пузыря тупым путём выделяют из ямки желчного пузыря. Затем пузырный проток лигируют дважды, а пузырную артерию один раз, и удаляют желчный пузырь. Основной ошибкой при такой операции является лигирование печеночного протока, что полностью прекращает выход желчи из печени и приводит к серьезной патологии, вплоть до гибели животного.
Клинический случай. На кафедру ветеринарной хирургии была приведена собака породы метис, кобель возраст – 2 года. Вес – 25 кг. Собака была сбита машиной, удар в большей степени пришёлся на брюшную стенку. У собаки проявлялись следующие клинические признаки: 13 день – наблюдается рвота, острая болезненность при пальпации брюшной полости. При клиническом осмотре брюшная стенка болезненная, полностью отсутствует перистальтика. На 47 день – спокойный живот, рвота отсутствует. В этот период после симптоматического лечения перистальтика восстановилась. Однако, по данным УЗИ, на 5 день обнаружилось небольшое количество жидкости в брюшной полости, а на 7 день асцит можно было определить визуально и при помощи перкуссии. На 8 день появляется неокрашенный (белый) кал. Был поставлен предварительный диагноз – нарушение целостности желчевыводящей системы, который окончательно подтвердили с помощью абдоминоцентеза. Содержание пунктата при абдоминоцентезе – мутное, желтозелёного цвета, большого объёма.
Была проведена операция. При данном повреждении операция проводилась под общим наркозом, собака фиксировалась в спинном положении. После лапаротомии печень и другие органы брюшной полости отодвигали, что бы можно было определить нахождение желчного пузыря. Для обнаружения места разрыва одного из протоков, на желчный пузырь слегка надавливали и смотрели за прохождением желчи по протокам. Таким образом, было обнаружено механическое повреждение печёночного протока (неполный разрыв). Оперативным приемом стало ушивание дефекта печеночного протока, завершения операции с наложением швов на брюшную стенку. Помимо симптоматической послеоперационной терапии собаке была назначена диета с низким содержанием жиров. Животное выписано из клиники на 14й день с диагнозом «клинически здоров».
В заключении можно сделать вывод, что патологии внепеченочных протоков у собак, связанных с нарушением их целостности достаточно трудны в диагностике, так как единственным клиническим признаком, на основании которого можно поставить окончательный диагноз является наличие белого кала, однако данный признак проявляется только на 57 день после травмы. Кроме того, хирург должен хорошо знать и ориентироваться в доступных оперативных приемах и адекватно применять их при каждом конкретном способе.