Связаться с нами
+7 (495) 661 55 12

звоните круглосуточно!

Авторы: Matteo Gobbetti DVM, PhD,Stefano Romussi DVM, PhD,Paolo Buracco DVM, Diplomate ECVS,Valerio Bronzo DAS,Samuele Gatti DVM,Matteo Cantatore DVM, PhD, Diplomate ECVS MRCVS и др.

Впервые опубликовано: 12 июня 2018

Аннотация

Цель

Сообщить о долгосрочном исходе постоянной трахеостомии для лечения тяжелого коллапса гортани, вторичного по отношению к брахицефалическому обструктивному синдрому.

Дизайн исследования

Ретроспективная серия случаев.

Животные

Пятнадцать собак с БЦС и тяжелым коллапсом гортани, которым была выполнена постоянная трахеостомия.

Методы

Последующие данные были получены из медицинских карт или из телефонных разговоров с владельцами. Для расчета медианы выживания использовали оценку Каплана-Мейера. Смерть классифицировалась как связанная или не связанная с трахеостомией. Осложнения определялись как серьезные, если они угрожали жизни или требовали ревизионной операции. Владельцев попросили классифицировать послеоперационное качество жизни как хорошее, неизмененное или плохое, а уход за стомой как простой или сложный.

Результаты

Медиана выживаемости составила 100 дней. Основные осложнения были диагностированы у 12 из 15 (80%) собак, что привело к смерти у 8 (медиана выживаемости 15 дней) и ревизионной операции у 4 собак. Семь из 15 (47%) собак умерли от несвязанных причин или были живы в конце исследования (медиана выживаемости 1982 дня). Послеоперационное качество жизни 9 собак было оценено как значимо лучшее. Уход за стомой был определен как простой у 8 собак и сложный у 4.

Заключение

Постоянная трахеостомия связана с высоким риском осложнений и послеоперационной смертью у собак с БЦС. Однако, долгосрочная выживаемость (более 5 лет) с хорошим качеством жизни была задокументирована у 5 из 15 собак.

Клиническое значение

Постоянная трахеостомия является вариантом выбора у собак с БЦС, тяжелым коллапсом гортани и отсутствием клинического результата после более консервативных операций.

1. ВВЕДЕНИЕ

Коллапс гортани является одной из наиболее распространенных причин терминальной обструкции верхних дыхательных путей и является хорошо известным следствием обструктивного брахицефалического синдрома (BAOS).  Хирургическое лечение тяжелого коллапса гортани является спорным. Оно включает крикоаритеноидно–тиреоаритеноидную латерализацию и частичную ларингэктомию. Однако, сообщалось о высокой периоперационной смертности (50%) у брахицефальных пород собак, перенесших частичную ларингэктомию по поводу тяжелого коллапса гортани, что побудило авторов рекомендовать постоянную трахеостомию в качестве более безопасной альтернативы. Несмотря на эти рекомендации, мы не знаем ранее опубликованных сообщений, описывающих исход постоянной трахеостомии у пациентов с тяжелым коллапсом гортани, вторичным по отношению к BAOS. На сегодняшний день только в нескольких исследованиях оценивался исход пациентов, перенесших постоянную трахеостомию. В этих исследованиях участвовали гетерогенные популяции с различиями в видах, породах, морфологии и показаниях к процедуре трахеостомии.

Целью данного исследования был обзор долгосрочного прогноза у собак с тяжелым коллапсом гортани, вторичным по отношению к BAOS, которым была выполнена трахеостомия. Анатомические характеристики, такие как малый диаметр трахеи и наличие избыточных складок кожи, побудили авторов предположить, что постоянная трахеостомия у брахицефальных пород будет связана с высокой частотой осложнений.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Популяция

Был проведен поиск в базах данных 3 ветеринарных учебных больниц (Dipartimento di Medicina Veterinaria [DIMEVET] Миланского университета, Dipartimento di Scienze Veterinarie Туринского университета и Больницы для мелких животных Королевской школы ветеринарной медицины Эдинбургского университета) и записей для собак с БЦС, которым были выполнена постоянная трахеостомия в период с 2004 по 2015 год. Критериями включения были: эндоскопический диагноз коллапса гортани 3 степени по классификации Леонарда (коллапс роговичных отростков черпаловидных хрящей с потерей дорсальной дуги) и стойкой тяжелой одышкой, несмотря на первоначальное хирургическое лечение BAOS (палатопластика, клиновидная ринопластика, удаление ларингеальных мешочков). Данные, полученные из медицинских карт, включали породу, возраст, пол, вес, клинический анамнез, медицинское и хирургическое лечение обструкции верхних дыхательных путей, результаты рентгенографии грудной клетки, включая наличие гипоплазии трахеи в соответствии с соотношением диаметра трахеи и входа в грудную клетку и продолжительность госпитализации.

2.2 Хирургическое лечение

Постоянная трахеостомия была выполнена по стандартной методике. Во время госпитализации стому очищали смоченной ватной палочкой и удаляли накопившуюся слизь каждые 1-8 часов. Ингаляции стерильным физиологическим раствором и поверхностное отсасывание слизи из трахеи выполняли каждые 4-8 часов.

Владельцам были даны инструкции по уходу за стомой, и их попросили аккуратно очищать стому смоченными марлевыми тампонами всякий раз, когда накапливался экссудат. Краткосрочные данные наблюдения были получены из медицинских карт, включая осложнения и ревизионные операции. Осложнения были классифицированы как серьезные, если они были опасны для жизни или требовали ревизионной операции и включали расхождение швов, стеноз стомы, обструкцию, вызванную слизистой пробкой, и обструкцию, вызванную складками кожи. Незначительные осложнения включали те, которые не требовали хирургического лечения. Долгосрочное наблюдение было получено из клинических записей или из телефонного разговора с владельцами. Причина смерти была классифицирована как связанная или не связанная с коллапсом гортани и трахеостомией. Время выживания определяли как время от операции до смерти. Владельцев попросили оценить общее послеоперационное качество жизни собаки (улучшенное, неизмененное или ухудшенное) и уход за стомой (простой или сложный).

2.3 Статистический анализ

Для установления медианы выживаемости использовалась оценка Каплана-Мейера. Была оценена корреляция между медианным временем выживаемости и переменными пол, возраст и вес. Также была оценена корреляция между основными хирургическими осложнениями и переменными полом, возрастом, весом и предыдущим выполнением временной трахеостомии. Основные хирургические осложнения были разделены на следующие категории: обструкция слизистой пробкой, расхождение швов, обструкция кожными складками и стеноз. Корреляции между медианной выживаемостью и основными осложнениями с переменными пол и выполнение временной трахеостомии были проанализированы с помощью критерия Пирсона χ2. Корреляции между медианной выживаемостью и основными осложнениями с переменными возраст и вес были проанализированы с помощью бинарной логистической регрессионной модели. P < .05 считался значимым для всех анализов. Анализы проводили в коммерческом статистическом программном обеспечении (SPSS для Windows версии 24.0; IBM, Armonk, Нью‐Йорк ) .

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

Пятнадцать собак соответствовали критериям включения в течение периода исследования: 6 мопсов, 5 французских бульдогов, 2 чихуахуа, 1 пекинес и 1 кавалер Кинг Чарльз спаниель. Восемь собак были самцами и 7 - самками. Вес колебался от 1,3 до 12,0 кг (среднее значение 8,02, медиана 8,75). Средний и медианный возраст составили 5,23 и 5 лет соответственно.

Все собаки были направлены на операцию по причине  тяжелого респираторного дистресса, включая инспираторную одышку, стридор и стертор. Цианоз был зарегистрирован у 11 собак. Эпизоды коллапса произошли в 6 случаях. Всем собакам была проведена фарингоскопия и ларингоскопия. Трахеобронхоскопия также была выполнена у 10 собак.

Эндоскопические исследования соответствовали коллапсу гортани 3-й степени у всех собак. 1 собака подверглась двусторонней лазерной абляции рожковых отростков, без значительного клинического улучшения. Ларингоскопия показала, что на вдохе присутствовал коллапс рожковых отростков, что объясняло стойкий стридор и одышку. Экстраторакальный трахеальный коллапс 1-й степени был диагностирован у 4-х собак. Множественные участки коллапса бронхов были диагностированы у двух собак. Рентгенограммы грудной клетки были получены во всех случаях, но доступны для обзора только у 9 собак. Среди них гипоплазия трахеи была зарегистрирована у 2-х собак.

Все собаки получали предоперационные антибиотики и опиоиды (n = 15). Хирургические вмешательства, выполненные до постоянной трахеостомии (таблица 1), включали палатопластику (n = 11), ринопластику (n = 7), саккулэктомию гортани (n = 5), двустороннюю тонзиллэктомию (n = 2), двустороннюю латерализацию крикоаритеноида (n = 1), двустороннюю лазерную фотоабляцию клиновидных отростков (n= 1), иссечением гипертрофических черпаловидных складок (n = 1) и временной трубчатой трахеостомией (n = 4).

Таблица 1. Демография и хирургический анамнез

порода

пол

вес

возраст

хирургия

1

Кавалер-кинг-чарльз-спаниель

Fn

11

11

Палатопластика, через 1 мес резекция гипертрофированных надгортанных складок, через 1 мес ПТ

2

Чихуахуа

M

-

10

Палатопластика, тонзилэктомия, удаление ларингеальных мешочков, ПТ в тот же день

3

Фр. бульдог

Fn

7

7

Палатопластика, ринопластика, удаление ларингеальных мешочков, через 2 года ВТ, и ПТ в тот же день

4

Мопс

M

10

3

ПТ

5

Пекинес

F

2,5

2

с, ВТ в тот же день, ПТ через 36 ч.

6

Фр. бульдог

Fn

10

5

Палатопластика, через 1 год ревизия палатопластики и тонзилэктомия, ВТ в тот же день, ВТ через 24 ч.

7

Мопс

M

12

8

Ринопластика, палатопластика, удаление ларингеальных мешочков, ПТ через 15 дней

8

Мопс

Fn

7,5

4

ПТ

9

Мопс

M

9

5

ПТ

10

Чихуахуа

F

1,3

6

Палатопластика, ПТ в тот же день

11

Фр. бульдог

F

7

3

Палатопластика, ринопластика, лазерная абляция, ПТ через 18 мес.

12

Фр. бульдог

M

10

9

ПТ

13

Фр. бульдог

M

9,6

1

Ринопластика, палатопластика, удаление ларингеальных мешочков, ВТ в тот же день, ПТ через 48 ч

14

Мопс

M

7

2

Ринопластика, палатопластика, ПТ в тот же день

15

Мопс

M

8,5

2,5

Ринопластика, палатопластика ПТ через 15 мес

  • F - самка, Fn – кастрированная самка, М – самец, ВТ – временная трахеостома, ПТ – постоянная трахеостома

У 6 собак с коллапсом 3 степени во время первоначального поступления тяжелая одышка сохранялась после хирургического лечения БАОС (процедуры подробно описаны в таблице 1), и постоянная трахеостомия была выполнена в течение 15 дней после первоначальной хирургической процедуры. 2 собаки были переоценены через 18 и 24 месяца, соответственно, после первоначальной операции BAOS из-за рецидива тяжелой одышки; был диагностирован коллапс гортани 3 степени, и была выполнена постоянная трахеостомия. Три собаки перенесли вторую ревизионную операцию перед постоянной трахеостомией. Эти процедуры включали резекцию гипертрофических черпаловидных складок, двустороннюю крикоаритеноидную латерализацию и ревизию небной пластики. Четырем собакам с тяжелым коллапсом гортани была выполнена постоянная трахеостомия в качестве основного лечения по усмотрению клинициста. Временная трахеостомия была выполнена 4 собакам. Пробное удаление их трахеостомических трубок привело к рецидиву опасной для жизни респираторной декомпенсации, требующей преобразования из временной в постоянную трахеостому. Послеоперационная терапия включала нестероидные противовоспалительные препараты (n = 13) амоксициллин‐клавуланат (n = 13), цефалексин (n = 1), дексаметазон (n = 1), преднизолон (n = 1) и омепразол (n = 1).

У двух собак было диагностировано расхождение швов. Одна из их была переоценена ветеринаром из‐за расхождения швов и острой одышки, вызванной обструктивными выделениями и слизистыми пробками. Владелец отказался от дополнительных терапевтических вариантов, и была выполнена эвтаназия. Еще одной собаке была проведена хирургическая ревизия. Через месяц у него развился стеноз трахеальной стомы, потребовавший еще одной ревизионной операции с неосложненным восстановлением и хорошим функциональным и косметическим результатом.

Таблица 2. Время выживания, корреляция смерти с трахеостомией, основные осложнения

Время выживания

Причина смерти: кореллировала: да/нет

Основные осложнения

1

143

Нет: эвтаназия

Нет

2

3

Да

Обструкция слизистой пробкой, стеноз

3

81

Да: эвтаназия

Стеноз

4

3375

Нет

Обструкция слизистой пробкой и кожными складками

5

2004

Нет

Нет

6

15

Да: эвтаназия

Расхождение швов

7

15

Да

Обструкция слизистой пробкой

8

1982

Нет

Обструкция кожной складкой

9

10

Да

Обструкция слизистой пробкой

10

2190

Нет

Обструкция кожной складкой

11

18

Да: эвтаназия

Обструкция слизистой пробкой

12

111

Нет

Нет

13

2220

Живой

Расхождение швов, стеноз стомы

14

20

Да

Обструкция слизистой пробкой

15

100

Да: эвтаназия

Обструкция слизистой пробкой, коллапс бронхов

Семь собак испытали острую жизнеугрожающую одышку, вызванную обструктивными выделениями и слизистыми пробками. Четыре из этих собак умерли вторично по отношению к острой обструкции через 3, 15, 10 и 20 дней после операции. Две собаки экстренно поступили через 15 и 18 дней, соответственно, после операции  к ветеринару с острыми обструкциями, вызванными слизистыми пробками, и были эвтаназированы. Рецидивирующая острая обструкция стомы с выделением секрета дыхательных путей и одновременное ухудшение одышки, связанной с прогрессирующим бронхиальным коллапсом, произошли у одной собаки и привели к тому, что владельцы выбрали эвтаназию через 45 дней после операции. У четырех собак были диагностированы повторяющиеся эпизоды повышенной секреции дыхательных путей при отсутствии острой обструкции стомы; симптомы разрешались эмпирической антибиотикотерапией широкого спектра действия. Стеноз трахеальной стомы произошел у 2 собак. Одной собаке был поставлен диагноз стеноз через 1 месяц после операции, но владелец отказался от ревизионной операции из‐за финансовых ограничений, и была проведена эвтаназия. Одна собака перенесла 2 ревизионные операции, как описано ранее, и достигла хорошего функционального и косметического результата. У трех собак после постоянной трахеостомии развилась обструкция стомы, вызванная избыточными кожными складками, через 3 года, 6 месяцев и 3 года соответственно. Всем этим собакам была проведена хирургическая ревизия с резекцией избыточной кожи, что привело к разрешению клинических симптомов.

В целом, у 12 из 15 (80%) собак развились серьезные осложнения. Четырем (27%) собакам потребовалась ревизионная операция. У одной из этих собак было 2 ревизионных операции. Ревизионная операция была рекомендована еще 2 собакам, но была отклонена, и собаки впоследствии были эвтаназированы. Основные осложнения привели к смерти или эвтаназии у 8-ми (53%) собак. Четыре из этих собак умерли из‐за острой обструкции стомы. Остальные 4 были эвтаназированы. Шесть собак умерли от несвязанных причин, и 1 собака была еще жива на момент написания статьи, через 6 лет после постоянной трахеостомии. В целом, 47% собак были либо живы, либо умерли от несвязанных причин. Четырем из этих 7-ми (57%) собак была проведена по крайней мере 1 ревизионная операция.

Общая медиана выживаемости составила 100 дней (диапазон 3-3375). Медиана выживаемости собак, умерших по причинам, связанным с хирургическим вмешательством, составила 15 дней (диапазон 3-100). Медиана выживаемости собак, умерших от несвязанных с трахеостомией причин, составила 1982 дней (диапазон 111-3375). Только 1 собака  была еще жива, когда эта статья была подана для публикации (2200 дней после операции). Не было обнаружено никакой корреляции между полом, возрастом, весом, временной трахеостомией и возникновением хирургических осложнений или временем выживания. Послеоперационное качество жизни 9 собак было оценено владельцами как заметно улучшенное. У двух других собак было отмечено улучшение в течение первого месяца; затем осложнения привели к ухудшению дыхания. Четыре владельца  оценили послеоперационное качество жизни своих собак как неизменное. Эти собаки либо умерли, либо были эвтаназированы в течение 18 дней после операции. Владельцы всех выживших в течение длительного времени собак считали, что качество жизни их питомца заметно улучшилось.

Данные по уходу за стомой были предоставлены 12 владельцами, 8 из которых считают его простым. Двое из этих владельцев сообщили, что частота очистки стомы резко снизилась через 4-6 месяцев после операции. Четыре владельца сообщили, что уход за стомой был непростым. Данные по этому параметру отсутствовали у 3 собак.

Конкретные данные о частоте очистки стомы были доступны для 5 собак. При последнем наблюдении трое из владельцев, которые классифицировали уход за стомой как простой, сообщили, что стома требует очистки один раз в день в течение первых 6 месяцев, а впоследствии требуется только редкая очистка стомы. Двое владельцев, которые классифицировали уход за стомой как непростой, сообщили, что очистка требовалась более 6 раз в течение дня и ночи из‐за частого накопления слизи на стоме, вызывающей одышку. Конкретные данные относительно частоты очистки стомы у остальных собак отсутствовали.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании постоянная трахеостомия была связана с серьезными осложнениями у 12 из 15 (80%) брахицефальных собак с коллапсом гортани и привела к медиане выживаемости 100 дней. Ранняя смертность была распространенной, причем 6 из 15 собак умерли из‐за хирургических осложнений в течение первых 20 послеоперационных дней. Однако 7 из 15 (47%) собак умерли от несвязанных с трахеостомией причин или были живы в конце исследования, а 5 из 15 собак превысили 5‐летнюю выживаемость после операции.

Хирургические результаты постоянной трахеостомии у собак были оценены в 2 исследованиях, которые включали в общей сложности 44 прооперированных собаки, различающиеся по породам и морфологии. Единственный предыдущий отчет об этой процедуре у брахицефальных пород с коллапсом гортани состоял из 5 собак среди популяции. Частота серьезных осложнений в нашем исследовании (50%) была выше, чем у собак, о которых сообщалось ранее. Однако ревизионная операция была необходима у 4 из 15 (27%) собак, что аналогично предыдущим сообщениям.

Медиана выживаемости в нашей когорте собак была меньше, чем 328 дней в общей популяции собак. Разница, вероятно, отражает различия в изученных популяциях и небольшое количество собак с БЦС в этом исследовании. В исследовании 1988 года оцененные данные о выживаемости были ограничены минимальным и максимальным временем выживания (1 и 48 месяцев соответственно), и медиана времени выживания не сообщается. Хотя исходы постоянной трахеостомии кажутся менее благоприятными у брахицефальных пород с коллапсом гортани, 7 из 15 собак в нашем исследовании умерли от несвязанных причин или были живы в конце исследования, причем 5 из 15 (33%) собак превышали 5 лет выживания после операции.

Первые 20 недель после постоянной трахеостомии кажутся критическими, поскольку эта фаза была связана с высокой смертностью (6/15 собак) в нашем исследовании. Обструкция стомы, вызванная выделениями и слизистыми пробками, была ведущей причиной внезапной смерти в раннем постоперационном периоде в этом исследовании. Все собаки, которые выжили в первые 16 недель после операции, выжили в течение длительного времени или умерли от несвязанных с трахеостомией причин. Ранее сообщалось, что слизистая оболочка трахеи адаптируется к новым условиям у большинства собак через 8 недель после операции, возвращаясь к относительно нормальному гистологическому виду через 16 недель после операции. Разрешение воспаления трахеи и гиперсекреции может значительно снизить риск смертности через 16 недель.

Хотя мелкие породы собак могут быть более склонны к осложнениям, таким как окклюзия стомы слизистой пробкой и угрожающий жизни стеноз стомы, мы не смогли обнаружить такие ассоциации в нашем исследовании, возможно, из‐за небольшой выборки. Аналогичным образом, наши данные не подтверждают связь между избыточными кожными складками собак с БЦС и послеоперационными осложнениями. Действительно, обструкция стомы, вызванная складками кожи, произошла у 3 из 15 (20%) собак, что аналогично предыдущим сообщениям в общей популяции собак. Тем не менее, избыточная кожа регулярно удалялась во время первичной операции и, вероятно, сводила к минимуму частоту этого осложнения.

Четыре из 12 ответивших на опрос владельцев обнаружили, что уход за стомой требует в основном частой очистки, но сама процедура сложной не является. Этот аспект необходимо учитывать при отборе пациентов на постоянную трахеостомию. В свете этих данных и риска острой обструкции, вызванной слизистыми пробками, возможность и наличие времени у владельца имеет решающее значение для успеха процедуры, особенно в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационный уход за пациентами с временной (с трубкой) трахеостомией является непростым, рекомендации включают комбинацию ухода за стомой, регулярной смены трубок и отсасывания слизи, а также ингаляции физиологическим раствором. Информация о послеоперационном ведении пациентов с постоянной трахеостомией скудна. Рекомендуется регулярная очистка слизи, собирающейся в стоме, с помощью увлажненного тампона или аппликатора с ватным наконечником. Аналогичные рекомендации были даны владельцам собак, включенных в это исследование. Более интенсивная терапия с регулярным распылением физиологического раствора для увлажнения дыхательных путей может быть рассмотрена для уменьшения воспаления нижних дыхательных путей и образования густой или сухой слизи. Лучший способ и влияние такого лечения на послеоперационную смертность остаются неизвестными.

Основные ограничения нашего исследования связаны с небольшой выборкой популяции и его ретроспективным характером. Несколько клиницистов в различных учреждениях выполняли операции. Решение о выполнении постоянной трахеостомии принималось по усмотрению лечащего врача, а послеоперационное ведение и последующее наблюдение не были стандартизированы. Случаи накапливались в течение длительного периода, что приводило к потенциальному смещению с точки зрения ведения случаев и послеоперационного ухода.

Хирургическое лечение тяжелого коллапса гортани у брахицефальных собак остается спорным. По данным недавней публикации комбинированная крикоаритеноидная и тиреоаритеноидная долатерализация у 12 брахицефальных собак с тяжелым коллапсом гортани привела к хорошим результатам у 83% собак со средним временем выживания 3,5 года. Две из 12 собак были эвтаназированы, потому что они не улучшились послеоперационно.  Собаки с коллапсом гортани, которые имеют одышку, несмотря на пластику мягкого неба, ноздрей, мешочков и латерализации черпаловидого хряща, считаются кандидатами на постоянную трахеостомию. Учитывая большое количество осложнений и высокий уровень смертности, постоянная трахеостомия должна оставаться спасательной операцией. Однако наши данные свидетельствуют в пользу постоянной трахеостомии как варианта, который может обеспечить длительную выживаемость и хорошее качество жизни у собак с коллапсом гортани и неудачным хирургическим лечением.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с этим отчетом.

Перевод статьи – Степина Лада Владимирована
Главный ветеринарный врач
филиала Дзержинский Сети ветеринарных клиник «Свой Доктор»