Автор статьи:
Ананич И.В., Бурцева Е.В.
Криодеструкцией называют метод необратимого повреждения, который не сопровождается изменением структуры патологических белков, нуклеиновых кислот, так как они не подвергаются денатурации. Повреждение связано с другими механизмами и обусловлено в основном изменениями, происходящими с водой, находящейся внутри и вне клетки. Этот метод позволяет полностью ликвидировать любые опухоли, побочным эффектом является восстановление и повышение противоопухолевого иммунитета.
Процесс криодеструкции заключается в том, что ткани мгновенно охлаждаются до сверхнизких температур. Это приводит к одновременному замерзанию межклеточной и внутриклеточной воды, с образованием микрокристаллов льда и повышению концентрации клеточных веществ до токсического уровня. Жизнедеятельность клетки нарушается, повреждаются мембранные и клеточные структуры, движение протоплазмы в патологической ткани останавливается. Чем выше скорость замораживания, тем глубже и эффективнее патологическая ткань подвергается разрушению. Замораживание ткани сопровождается гемостатическим эффектом за счёт нарушения микроциркуляции в капиллярах.
Последующее нарастание размеров кристаллов приводит к разрушению клеточных мембран острыми иглами водяных кристаллов. Те клетки, которые оказались между кристаллами и остались неразрезанными острием кристалла, подвергаются сжатию и раздавливаются. Этот механизм является прямым фактором крионекроза. Крионекротические изменения возникают постепенно.
При криодеструкции биологическая ткань превращается в лед. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются. В результате наступает гибель клеток . В момент образования в ткани льда происходит резкий скачек осмотического давления в клетках, так как внеклеточная жидкость замерзает раньше и катионы солей устремляются через мембраны вовнутрь клетки. Такой осмотический шок биологические клетки пережить не могут.
Все остальные механизмы, которые также в конечном итоге могут привести к гибели клеток, являются опосредованными факторами крионекроза. Единичные, внешне уцелевшие клетки после оттаивания в силу необратимых сдвигов в составе внутриклеточной среды и денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах оказываются нежизнеспособными.
Разрушение ткани тем интенсивнее, чем больше в ткани воды, клеточных элементов, чем быстрее было осуществлено замораживание, чем дольше находилась ткань в замороженном состоянии. Оно определяется отрицательной абсолютной температурой, созданной в конкретной точке замораживаемой ткани, зависит от числа повторений замораживания-оттаивания .
Скорость замораживания патологической ткани должна быть не менее 100° -150° в минуту. При таком интенсивном охлаждении клеточные мембраны активно повреждаются льдом и осмотический шок наносит непоправимый урон клеточным органеллам. Охлаждение ниже -60° С , с последующим оттаиванием не может пережить ни одна биологическая клетка. Однако такая низкая температура достигается только в центре зоны замораживания. Понятно, что в живом, активно постоянно согревающемся организме температура на периферии и вокруг патологического очага не может быть столь низкой. Поэтому понижение температуры на границе патологической и здоровой ткани необходимо осуществлять в пределах, минимально необходимых для криогенного разрушения всего патологического очага. Эти значения колеблются для разных видов тканей от температуры замерзания ( головной мозг ) до -20° --30° С ( кожа ).
Обеспечивая охлаждение на границе кожной опухоли до -20° С, осуществлять это с последующим оттаиванием необходимо не менее трех раз. Многократное замораживание-оттаивание позволяет снизить летальную для патологической ткани температуру, найти своеобразный компромисс между стремлением как можно сильнее заморозить опухолевый очаг и необходимостью сохранить здоровые окружающие ткани.
При проведении криодеструкции важно обеспечить самопроизвольное медленное естественное оттаивание патологической ткани.Ускорению оттаивания замороженной патологической ткани не проводят,что обеспечивает достаточно длительный период ишемии, повышает надежность разрушающего эффекта. Оттаивание может быть искусственно удлинено оставлением холодного криоинструмента в контакте с замороженной тканью.
Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Если обеспечено отсутствие механического травмирования, то абсолютно бескровно. При соблюдении правил элементарного ухода нагноений не бывает.
При криодеструкции в том, что в ходе операции сразу ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань остается еще длительное время на месте. После многократного глубокого замораживания-оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, а в большей мере отторгается.Область некроза не кровоточит. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охдаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. В частности именно и поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью.
Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно- бурая окраска разрушенной опухоли это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах.
Таким образом происходит некроз, который полностью отторгается от 2-х до 6-и недель. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения злокачественных опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют злокачественные клетки. Понятно, что когда вся опухоль заморожена и представляет собой кусок льда, никакой отрыв от нее групп и отдельных злокачественных клеток не возможен, все они фиксированы льдом, крово- и лимфообращения нет. После первого же замораживания все клеточные мембраны оказываются пораженными и парализованными, возникает слипание клеток, отсоединение отдельных клеток затрудняется. И сразу же присоединяется отечность внутритканевое сдавление вокруг опухоли, тромбирование сосудов и полное выключение кровообращения в замороженном участке.. Все это время крионекроз выполняет роль повязки, прикрывает собой рану. Крионекротизированная поверхность ткани не способна участвовать в образовании спаек. Поэтому после криодеструкции не нужно ставить тампоны и различные стенты в просвет полых органов – в гортань, полость носа, - спаек, рубцовых сужений и стенозов не возникает.
Эпителий постепенно подрастает под крионекроз. Причем регенерирует не рубцовый заменитель эпидермиса, слизистой оболочки, а специфический для каждой конкретной локализации и функционально полноценный. Например, в полости носа после криодеструкции полностью восстанавливается реснитчатый мерцательный эпителий. Отторжение крионекроза происходит по мере регенерации эпителия со всех сторон вокруг разрушенного очага. А при небольших площадях крионекроза сразу весь, когда под ним уже оказывается восстановившейся здоровая кожа или слизистая оболочка.
Одной из отрицательно сказывающихся на течение послеоперационного периода особенностей криодеструкции объемных новообразований является то, что массивный крионекроз может долго оставаться влажным, с его поверхности из разрушенной ткани сочится тканевая жидкость. Приходится постоянно удалять влагу с поверхности крионекроза салфетками, подсушивать, обрабатывать рану спиртом, пока крионекротизированная ткань не подсохнет, а иногда, и пока не отторгнется большей своей частью Подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически выброшенным из организма с образованием кратера, как при обычной хирургии, лазерном испарении тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это очень важное преимущество криогенного метода с точки зрения косметологии, и для сохранения функциональной полноценности, часто зависящей и от объема, пораженного участка.
Общая реакция организма на криодеструкцию определяется в том, что разрушения патологической ткани не происходит денатурации белков,а возникает демаркационный барьер на границе со здоровой тканью и температурная реакция. Это позволяет рекомендовать одномоментное разрушение сверхнизкими температурами сразу большого числа патологических образований единой или разнородной природы.